지난 밤 응급실로 내원하셨던 환자분의 차트에 잘못된 기재가 되어있는 것을 확인하였습니다. 그대로 두면 큰일이 날 것 같은데, 차트를 처음 작성하신 야간근무 간호사님과 연락이 되지를 않고 있는 상황입니다. 현재 근무하고 계신 주간근무 간호사님은 본인이 작성하지 않은 차트를 자신이 수정하는 것에 부담을 느끼고 계십니다. 누가 차트를 수정해야 할까요?

[법률의 규정]

우리나라 의료법은 진료기록 보관시스템에 기재되어 있는 정보를 변경하고자 하는 경우 정당한 접근 권한을 갖고 있는 자가 허용된 권한 범위 내에서만 그 정보를 변경할 수 있다고 규정하고 있습니다.

의료법 제40조의3(진료기록보관시스템의 구축ㆍ운영) ⑦ 누구든지 정당한 접근 권한 없이 또는 허용된 접근 권한을 넘어 진료기록보관시스템에 보관된 정보를 훼손ㆍ멸실ㆍ변경ㆍ위조ㆍ유출하거나 검색ㆍ복제하여서는 아니 된다.

따라서 이 문제는 차트에 기재된 정보를 수정ㆍ변경하기 위한 정보 접근 권한을 가지고 있는 자가 누구인가 하는 문제와 같습니다.

[대법원의 태도]

그런데 우리나라 대법원은 환자를 진료한 당해 의료인이 그 환자에 관한 전자의무기록에 기재된 내용의 일부를 추가 · 수정한 행위가 의료법에서 금지하고 있는 “정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 변조하는 행위”에 해당하는지 여부를 판단한 사건에서 아래와 같이 판시한 바 있습니다. 

환자를 진료한 당해 의료인은 의무기록 작성권자로서 보다 정확하고 상세한 기재를 위하여 사후에 자신이 작성한 의무기록을 가필 · 정정할 권한이 있[다](대법원 2013. 12. 12. 선고 2011도9538 판결).

실제 진료기록부에는 원칙적으로 환자에 대하여 진료행위를 한 의료인이 자기가 행한 진료내용 등을 직접 기재하고 서명하여야 하는 것이고(의료법 제22조 제1항), 의사가 행한 진료의 내용을 간호사가 진료기록부에 기재하는 경우에는 그 간호사는 그 기재 권한을 위임받은 대리인 또는 그 기재행위를 대신하는 대행자의 지위에서 그 기재행위를 하는 것에 불과합니다. 이에 내부규정을 잘 갖추어둔 많은 대형 종합병원들에서는 진료기록부의 수정권한을 그 작성자 외에 주치의 또는 확인서명자에게도 부여하고 있고, 주치의 또는 확인서명자는 자기의 진료기록부 수정권한을 그 작성행위자가 아닌 다른 간호사에게도 위임할 수 있도록 하고 있습니다(국립재활원 의무기록 관리규정 제10조 제1항; 국립정신건강센터 의무기록 관리에 관한 규정 제11조 제1항 등).